Augenveränderungen-Makula

Die Bedeutung des "gelben Flecks" für das Sehen bei Personen mit und ohne Albinismus

Von einigen der NOAH-Mitglieder ist die Frage gekommen, was der "gelbe Fleck" sei
und welche Bedeutung er für das Sehen habe. Ich werde im Folgenden anhand der beigefügten
Schaubilder 1-4 erläutern, was der gelbe Fleck ist, welche Bedeutung er für das Sehen bei
augengesunden Personen hat und wie er bei Patienten mit Albinismus aussieht und welche
Folgen er, für das Sehen, für die Patienten mit Albinismus hat.

Zuerst jedoch eine grundlegende Klarstellung: Der sogenannte gelbe Fleck hat noch etliche
weitere Bezeichnungen und das ist sicher auch ein Grund für das unvollständige Wissen hierum.
Manche Augenärzte sprechen, wenn sie ihren Patienten den Albinismus erläutern, vom gelben
Fleck, andere von der Stelle des schärfsten Sehens, andere von der Fovea, weitere von der Makula.
Alle Begriffe bezeichnen im Wesentlichen das Gleiche!
Es gibt natürlich Unterschiede in anatomischer Hinsicht zwischen Makula, Fovea, Foveola etc.,
aber für das allgemeine Verständnis der zentralen Netzhaut genügt der Begriff Makula
(lateinisch) = Fleck, Makula lutea = gelber Fleck.
Ich werde im Folgenden den Begriff Makula verwenden, Ihnen aber vorab noch eine Liste der
Begriffe geben, die auch für die Makula verwendet werden. Einen der Begriffe werden Sie sicher
von Ihrem Augenarzt schon einmal gehört haben.

Makula = Makula lutea
= gelber Fleck
= Fovea
= Foveola
= Netzhautmitte
= zentrale Netzhaut, Netzhautzentrum
= Stelle des schärfsten Sehens

Nun erst eine kurze Einführung in die Anatomie des Auges, damit Sie sich die Lage der Makula
und ihre Größe im Auge gut vorstellen können. Aus technischen Gründen (Plazierung der
Abbildungen auf den Seiten) bitte ich Sie, sich Abbildung 2 anzuschauen. Rechts ist eine
Schemazeichnung des Auges von vorne, links ein Schnitt durch das Auge. Links sehen Sie ganz
rechts aussen die Hornhaut, die sich wie ein gewölbtes Glas ganz vorne am Auge befindet
(Fenster zur Welt). Weiter innen ist angeschnitten die Regenbogenhaut = Iris, welche die Farbe
unserer Augen bildet und die Pupille ("Sehloch") bildet. In der Regenbogenhaut haben Patienten
zu wenig Farbstoff = Pigment, die Regenbogenhaut kann durch den fehlenden Farbstoff nicht
genügend Schutz vor hellem Licht bieten und die Betroffenen leiden unter Blendungsempfindlichkeit. Dahinter ist die Augenlinse, die dem Menschen bis zur Mitte des
Lebens die stufenlose Einstellung zwischen Ferne und Nähe ermöglicht (Zoomeffekt),
im Alter lässt diese Fähigkeit zunehmend nach und man braucht eine Lesebrille.

Zum weiteren Verständnis des Augenaufbaus nehmen Sie jetzt bitte Abbildung 1 ebenfalls ein
Querschnitt durch das Auge, Hornhaut, Iris und Linse sind oben zu sehen und entsprechend
bezeichnet. Hinter der Linse (unterhalb auf der Zeichnung) befindet sich ein leer wirkender Raum,
hier befindet sich der Glaskörper, eine gallertige Masse, die das Augeninnere ausfüllt und dem
Auge seine kugelige Form verleiht.
Die Netzhaut = Retina kleidet das Auge von innen aus (siehe Beschriftung). Sie grenzt ins
Augeninnere hinein an den Glaskörper. In der Netzhaut befinden sich die Sinneszellen, die den
Seheindruck aufnehmen und ihn an das Gehirn weiterleiten, im Gehirn "versteht" der Mensch
erst, welchen Sinneseindruck ihm die Netzhautzellen vermitteln. Die Netzhaut hat prinzipiell
2 Sorten von Sehzellen: Die Zäpfchen, welche das Sehen von Farben und Formen vermitteln
und auch für das schärfste Sehen in der Makula zuständig sind. Dann gibt es als zweiten
Sehzelltyp noch die Stäbchen, die es uns ermöglichen, im Dämmerlicht und im Dunkeln zu sehen,
sie können aber keine Farben wahrnehmen ("Im Dunkeln sind alle Katzen grau!"). In Abbildung 1
sehen Sie ebenfalls die Größenordnung von Fovea = Makula (in der Abbildung als Fovea
bezeichnet) im Vergleich zur übrigen Netzhaut: die Netzhaut kleidet das gesamte Auge aus,
die Makula dagegen bildet nur einen Bruchteil der gesamten Netzhautfläche: etwa nur 1/35 der
gesamten Netzhautfläche wird durch die Stelle des schärfsten Sehens gebildet!
Unterhalb der Netzhaut liegt die Pigmentzellschicht. Sie ist eine sehr dünne Schicht
(die Zellen liegen jeweils nur nebeneinander (einzellige Schicht) und nicht wie bei anderen
Geweben gestapelt). Die Pigmentzellschicht kleidet, wie die Netzhaut, ebenfalls das gesamte
Auge aus. Die Pigmentzellen enthalten Farbstoff (Pigment). Die wesentliche Funktion der Pigmentzellschicht ist
für die gesamte Netzhaut Schutz vor einfallendem Licht, als Schranke für Stoffwechselprodukte, die als Nährstoffe in die Netzhaut kommen und als Abfallstoffe aus der Netzhaut wieder heraus transportiert werden, sowie als die Stelle, an der der einfallende optische Lichtstrahl in ein elektrisches Signal umgeformt wird, welcher dann in das Gehirn weiter geleitet wird und uns unseren Seheindruck ermöglicht.

Die Struktur, die in Abbildung 1 den Augapfel unten verlässt, ist der Sehnerv. Er transportiert
alle Seheindrücke, die ihm von den Sehzellen geliefert worden sind, in das Gehirn weiter.

Im Gehirn werden sie dann durch eine elektrische Aktivität im Sehzentrum unseres Gehirnes (Hinterkopf) in einen für uns wahrnehmbaren Seheindruck verwandelt.

Beim Patienten mit Albinismus kreuzen die Sehnerven anders als bei NP: bei NP kreuzt etwa die Hälfte des rechten Sehnervs zur linken Seite und umgekehrt. Dies ist die Grundlage unseres räumlichen Sehvermögens. Bei PA kreuzen deutlich weniger als jeweils die Hälfte der Sehnervenfasern, daher findet sich bei Albinismus sehr oft auch ein Schielen und ein fehlendes räumliches Wahrnehmungsvermögen.

In Abbildung 3 ist der zentrale Augenhintergrund dargestellt. Der Augenhintergrund
(= die gesamte Netzhaut!) wird immer dann vom Augenarzt angeschaut, wenn die Pupille
erweitert ist, mit einem hellen Licht und einer vor das Auge gehaltenen Lupe geschaut wird
und der Patient in alle Richtungen blicken soll. Wenn die Pupille nicht erweitert wurde, kann
man mit Licht und Lupe den zentralen, in der Mitte der Netzhaut gelegenen Netzhautbereich
sehen, so, wie er auf der Abb. 3 dargestellt ist. Der helle Fleck auf der linken Seite der Abbildung
ist der Sehnervenkopf, hier beginnt der Sehnerv, der dann (siehe oben) aus dem Auge ins Gehirn
führt. Aus dem Sehnervenkopf heraus kommen die Netzhautgefäße, die sich astartig über die gesamte Netzhaut verzweigen und die Netzhaut mit sauerstoffreichem Blut und Nährstoffen
versorgen. Der Sehnervenkopf hat einen Durchmesser von ca. 1,5 Millimetern, im Bereich des
Sehnervenkopfes sind keine Netzhautsehzellen, auf diesem 1,5mm2 kann der Mensch also
nichts sehen. Dies ist der blinde Fleck des Auges. Wir merken diese blinde Stelle aber nicht,
da die Netzhaut um den blinden Fleck herum den Seheindruck ergänzt.
Im Zentrum der Abbildung 3 ist dann als dunklere Stelle die Stelle des schärfsten Sehens zu
erkennen. Wie bei Abbildung 1 gesagt, ist die Stelle des schärfsten Sehens im Vergleich zur
übrigen Netzhautfläche sehr klein! Der Durchmesser der Stelle des schärfsten Sehens beträgt
etwa 3,5mm. Man sagt, das seien die wichtigsten Millimeter des ganzen Körpers, wenn 3,5mm
in Leber oder Niere oder Haut ausfallen, merkt das kein Mensch, aber wenn diese 3,5mm im
Auge ausfallen, resultiert eine spürbare Einschränkung des Sehens. In der Stelle des schärfsten
Sehens (Makula) sieht der Mensch scharf, mit dieser Stelle schaut er genau hin, fixiert und liest er.
Weiter weg von der Makula sinkt die Sehschärfe rapide ab: 2mm von der Makula entfernt ist sie
nur noch 30%, 5mm weiter weg kann der Mensch nur noch 10% Sehschärfe erreichen.

Weshalb kann man mit Netzhaut, die weiter weg von der Stelle des schärfsten Sehens, der
Makula, ist keine 100%ige Sehschärfe mehr erreichen? Diese Frage möchte ich Ihnen
anhand der Abbildungen 4 und 5 beantworten.
Abbildung 4 zeigt einen feingeweblichen Schnitt (histologische Betrachtung der einzelnen
Zellgruppen und Zellen unter dem Mikroskop) durch die periphere Netzhaut, also durch einen
Netzhautanteil, der nicht die Makula ist und von der Makula entfernt liegt. Man sieht, daß die
Netzhaut eine Vielzahl von Zellschichten hat. Der Schichtenaufbau ist sehr kompliziert. Im
wesentlichen bestehen die einzelnen Netzhautschichten aus den Zapfen für das Farbensehen,
die Stäbchen für das Dämmerungssehen, dann Zellen, die die Sinneszellen untereinander
verknüpfen und miteinander verbinden. Dann gibt es noch eine Vielzahl von Stützzellen,
die dieser komplexen Netzhautschichtung Stabilität verleihen und natürlich die Nervenzellen,
die die Sinneseindrücke von den Sehzellen sammeln und zum Sehnerven bringen.
Bis auf die Makula ist die gesamte Netzhaut so aufgebaut. Unter der Netzhaut liegt, hier auf
der Abbildung nicht zu sehen, die Pigmentzellschicht.

Abbildung 5 zeigt einen feingeweblichen Schnitt durch die Makula. Man sieht am rechten
und linken Rand die Netzhaut mit den vielen Schichten wie in Abbildung 4, zur Bildmitte
jedoch verdünnt sich die Netzhaut und es bleiben nur 3 Schichten übrig. Die Zapfen, die
Nervenzellen, die den Seheindruck weiterleiten, und die Pigmentzellschicht als dunkler Strich
(ganz unten rechts ist die Aderhaut, das ist die Gefäßhaut, die außen um die Netzhaut führt,
sie ist am Sehen nicht beteiligt).
Die Makula ist mit ihren 3.5mm2 der dünnste Netzhautbereich, da hier die Schichten der
Stäbchen und der stürzenden Zellen völlig fehlen. Dennoch kann der Mensch hier am besten
sehen! In diesem kleinen Bereich können die Zapfenzellen, die unser Scharfsehen vermitteln,
am besten arbeiten, da sie am allerdichtesten stehen. In der Makula sind auf 3.5mm ausschließlich
Zapfen zum Scharfsehen, in allen anderen Bereichen müssen sich die Zapfen den Platz aufteilen
mit Stäbchen und Stützzellen, in der peripheren Netzhaut also stehen die Zapfen weniger dicht,
da sie sich den Platz mit anderen Netzhautelementen teilen müssen.

So ist auch erklärt, weswegen neben der Makula die Sehschärfe gleich schlechter wird,
die Zapfen stehen weiter auseinander und können daher einen nur ungenaueren Seheindruck
vermitteln. Je dichter die Zapfenzellen stehen, desto besser ist die Sehschärfe und in der
Makula stehen sie am dichtesten!
Wie ist es nun mit der Netzhaut und der Makula des Patienten mit Albinismus? Prinzipiell kann
gesagt werden, die Makula des Patienten mit Albinismus ähnelt der äusseren Netzhaut,
also der Nicht-Makula-Netzhaut. Ich möchte dies noch etwas weiter erklären.
Beim Patienten mit Albinismus (im Folgenden abgekürzt mit PA) ist die komplexe Schichtung
der Netzhaut genauso regelrecht ausgebildet wie beim Augengesunden (im Folgenden
abgekürzt mit G). Der einzige Unterschied hinsichtlich der Netzhaut beim PA ist, daß die Pigmentzellschicht keinen
oder zu wenig Farbstoff hat, die Zellen selber aber sind angelegt.

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